Online-Überweisung Implantologie

Möchten Sie Ihren Patienten an uns überweisen?
Dann füllen Sie bitte dieses Formular möglichst vollständig aus und senden es an uns.

Felder, die mit einem * gekennzeichnet sind, müssen ausgefüllt werden.

  1. Sehr geehrter Kollege,
    bitte führen Sie bei diesem Patienten folgende Behandlungen durch.

  2. IMPLANTOLOGIE
  3. BEGO Semados
    ITI Straumann (Bonelevel)
    Zirkon Implantat
    nach Rücksprache
    egal

  4. Prothetikplanung & Konzeption
  5. OPT
    DVT/CT
    Sonstiges:
  6. rechts links beidseitig
  7. Röntgenaufnahme einfügen (falls vorhanden)
  8. Durchsuchen
  9. Foto einfügen (falls vorhanden)
  10. Durchsuchen